Variaciones geográficas del desempeño de los sistemas de salud: alternativas metodológicas para mejorar su análisis

ANTECEDENTES Y OBJETIVOSLos análisis de variabilidad geográfica de la práctica médica o del desempeño de los sistemas de salud buscan discriminar entre la variación justificada por la distribución desigual de necesidades entre la población, y la variación no atribuible a necesidad que se produce de forma sistemática. Los estudios de variación geográfica, una vez que estiman la magnitud del fenómeno de estudio (por ejemplo, la cantidad de hospitalizaciones en un área geográfica), analizan su variación sistemática e injustificada (sistemática en el sentido de que no se debe al azar, e injustificada en tanto que no puede relacionarse con la necesidad de la población). En los estudios de variaciones clásicos, la magnitud se mide en términos de tasas estandarizadas por edad y sexo al nivel de desagregación que representan las unidades de análisis, y su variación se estima en términos de la diferencias entre tasas o de las diferencias en los casos esperados de dicho fenómeno para el conjunto de las áreas de la muestra. Esta aproximación tradicional conlleva algunas asunciones metodológicas que a su vez suponen limitaciones en la estimación de la variación, como por ejemplo: 1) la estandarización por edad y sexo es frecuentemente insuficiente para capturar diferencias en necesidad; 2) la variación atribuible al diferente tamaño de las unidades de análisis puede hacer considerar la variación como sistemática, cuando en realidad es reflejo de la heterogeneidad en el tamaño de las áreas; y 3) los análisis de variación geográfica clásicos consideran que las áreas son independientes entre sí, siéndolo también a lo largo de los años. También asume que las estructuras jerárquicas en las que las áreas se distribuyen (por ejemplo, zonas básicas de salud, áreas sanitarias, comunidades autónomas), no operan de ningún modo en la variación, o que los fenómenos concomitantes operan de forma constante y homogénea entre las áreas que componen el sistema de salud. El objetivo general de esta tesis es avanzar en la medición de la variación sistemática en la práctica médica y del desempeño de los sistemas de salud, proponiendo alternativas analíticas que superen los retos metodológicos inherentes a su medición clásica. La investigación se resume en cuatro artículos publicados cuyos objetivos específicos, son: 1) describir y analizar las diferencias en las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables, y su evolución entre áreas sanitarias de cinco países europeos; el articulo supone una ilustración del método clásico de análisis de la variabilidad geográfica; 2) incorporar en los análisis nueva información para enriquecer la estandarización por edad y sexo; se utilizará como caso de estudio el impacto de las diferencias poblacionales en carga de morbilidad en la estimación de la variabilidad en las hospitalizaciones potencialmente evitables en un número de condiciones crónicas en España; 3) evaluar el impacto de la heterogeneidad entre las unidades de análisis (áreas sanitarias) en la estimación de la variación sistemática y proponer una metodología alternativa para reducir la sobredispersión; se utilizará como caso de estudio la variación de condiciones clínicas y procedimientos cuya heterogeneidad basal es distinta, en las áreas sanitarias de tres sistemas sanitarios distintos; y, 4) discriminar qué parte de la varianza observada puede ser atribuible a patrones espaciales parcialmente compartidos y qué parte a patrones no compartidos; se explorará el patrón espacial de hospitalizaciones potencialmente evitables compartido por hombres y mujeres, y el consiguiente patrón discrepante, con objeto de identificar áreas sanitarias en los que la variación entre sexos es mayor que lo esperado por los factores compartidos por ambos.METODOLOGÍAEl primer objetivo específico se abordó estudiando la variación entre áreas sanitarias mediante los métodos clásicos de estandarización de tasas, calculando finalmente las razones de incidencia estandarizada como proxy de la exposición (riesgo) de la población a sufrir hospitalizaciones potencialmente evitables.El segundo objetivo específico se ilustró mediante el uso de un proxy de morbilidad poblacional construido a partir de hospitalizaciones (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, fractura de cadera, cáncer de mama, etc.) que pueden representar la carga de enfermedad de una población; junto con la distribución por edad y sexo, se utilizó para discriminar entre la variabilidad legítima (atribuible a las diferencias de la población) de la injustificada, dependientes de factores como la oferta sanitaria. El artículo incorporó además la modelización del riesgo de hospitalización mediante el uso de un modelo de regresión binomial negativa, aproximación que contempló la posibilidad de sobredispersión en la variable dependiente (hospitalizaciones potencialmente evitables).En el tercer objetivo específico, con el fin de poder manejar analíticamente el efecto que tiene la heterogeneidad de las unidades de análisis en la estimación de la variación, se construyeron unidades de análisis más homogéneas de acuerdo a la experiencia real de uso de los servicios hospitalarios utilizando cluster analysis mediante algoritmo de Ward.El cuarto y último objetivo específico se afrontó modelizando las variaciones geográficas en las hospitalizaciones potencialmente evitables según sexo, utilizando para ello dos aproximaciones diferentes: el método clásico y un modelo bayesiano de componentes compartidos.CONCLUSIONESEl estudio clásico de las variaciones en la práctica médica permite describir y analizar las diferencias injustificadas en las tasas de utilización. Los estadísticos de variación ofrecen una idea de la magnitud de la variación y permiten determinar en qué medida el efecto observado es sistemático o puede ser atribuible al azar. Sin embargo, este enfoque presenta algunas limitaciones que generan incertidumbre sobre si las variaciones son verdaderamente injustificadas, y sobre si, en efecto, se puede descartar el azar como explicación alternativa a la variación observada.La aplicación de instrumentos y técnicas de análisis como los descritos en esta tesis permiten mitigar estas limitaciones; en particular, a) mejorar la representación de las diferencias epidemiológicas entre las poblaciones, b) resolver el problema de extra-heterogeneidad atribuible al análisis de poblaciones con tamaños muy distintos, y c) capturar diferencias entre subgrupos poblaciones que de otro modo quedarían latentes.<br /

European consensus of criteria for the evaluation of good practices in chronic conditions

Los sistemas sanitarios reconocen las enfermedades crónicas como uno de sus grandes desafíos de salud del siglo XXI para los sistemas sanitarios. A pesar de ser en gran medida prevenibles, las enfermedades crónicas son importante causa de mortalidad y morbilidad en Europa. En 2015, más de 1,2 millones de personas en los países de la UE murieron por enfermedades y lesiones que podrían haberse evitado a través de políticas de salud pública más fuertes o de una atención médica más efectiva y menos fragmentada. La presente tesis doctoral reporta el desarrollo y resultados de una proceso de consenso internacional cuyo objetivo ha sido desarrollar criterios de evaluación para valorar el potencial de las prácticas clínicas e intervenciones y políticas sanitarias a la hora de disminuir la carga atribuible a las enfermedades crónicas en cuatro áreas de interés: Promoción de la salud y prevención primaria de condiciones crónicas; Intervenciones organizativas enfocadas al tratamiento de pacientes crónicos con condiciones clínicas múltiples; Intervenciones sobre el empoderamiento del paciente; e, Intervenciones y políticas orientadas a mejorar la diabetes (la diabetes se utiliza como condición paradigmática). Con objeto de acordar los criterios de evaluación y otorgarles relevancia distinta en función del dominio de interés, se desarrolló un consenso internacional mediante la técnica Delphi-modificada, en la que participaron 113 expertos de diferentes disciplinas procedentes de 23 países europeos. El proceso de consenso produjo 145 categoría de evaluación (28 categorías en el Delphi de Health promotion and primary prevention of chronic conditions, 50 en el de Organizational interventions aimed at dealing with complex chronic patients with multiple conditions, 28 en el de Patient empowerment interventions with chronic conditions y 39 categorías en el Delphi de diabetes as a case-study) orientadas a valorar cada uno de los citados dominios y ponderarlos en función de cada área de interés. El conjunto de criterios y categorías acordados para el caso paradigmático de Diabetes apoya la hipótesis de que los criterios de valoración son transferibles y aplicables a la evaluación de prácticas, intervenciones y políticas desarrolladas sobre otras condiciones crónicas. Consistentemente con lo observado en otras iniciativas europeas, en este consenso, los criterios relacionados con ‘diseño de la práctica’, ‘evaluación’, ‘sostenibilidad’ y ‘escalabilidad’ parecen ser componentes esenciales en el desarrollo e implementación de buenas prácticas en Europa. Por último, como virtualidad destacable de este proceso de consenso, el componente internacional de las decisiones consensuadas, apoya la posibilidad de que las prácticas evaluadas con los criterios y categorías acordados puedan ser transferidas a cualquier contexto europeo.<br /

Evolución de las hospitalizaciones potencialmente evitables por condiciones crónicas en España

ResumenObjetivosAnalizar la evolución de las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables (HPE) que afectan a pacientes crónicos o frágiles en España durante el periodo 2002-2013.MétodosEstudio observacional, ecológico, sobre la evolución de las tasas estandarizadas de hospitalizaciones por seis condiciones clínicas, y su variación, en las 203 áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud.ResultadosEn el periodo estudiado hubo un descenso relativo del 35% en las tasas de HPE, pero la variación sistemática se mantuvo en cifras moderadas, alrededor de un 13% sobre lo esperado por azar. Las admisiones por angina experimentaron la mayor reducción, seguidas de las de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por el contrario, las hospitalizaciones por deshidratación doblaron su frecuencia.ConclusionesA pesar del descenso observado en las tasas de HPE, sigue existiendo una variación sistemática entre áreas, que apuntaría a un manejo diferencial de las condiciones crónicas que conduciría a resultados sanitarios distintos.AbstractObjectiveTo analyse the trend in potentially avoidable hospitalisations (PAH) in frail patients or those with chronic conditions in Spain during the period 2002-2013.MethodsAn observational, ecological study was conducted to analyse the trend in age-sex standardised rates of PAH affecting six clinical conditions, and their variation, in the 203 health care areas composing the publicly-funded health system in Spain.ResultsDuring the period 2002-2013, overall PAH standardised rates decreased by 35%, but systematic variation remained moderately high, around 13% above that expected by chance. Angina admissions showed the largest reduction, followed by those for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In contrast, the prevalence of admissions for dehydration doubled.ConclusionsDespite the decrease in PAH rates, systematic variation among areas remains, indicating differences in chronic care management that lead to distinct healthcare outcomes

Trends and area variations in Potentially Preventable Admissions for COPD in Spain (2002-2013): A significant decline and convergence between areas

Background: Potentially Preventable Hospitalizations (PPH) are hospital admissions for conditions which are preventable with timely and appropriate outpatient care being Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) admissions one of the most relevant PPH. We estimate the population age-sex standardized relative risk of admission for COPD-PPH by year and area of residence in the Spanish National Health System (sNHS) during the period 2002–2013. Methods: The study was conducted in the 203 Hospital Service Areas of the sNHS, using the 2002 to 2013 hospital admissions for a COPD-PPH condition of patients aged 20 and over. We use conventional small area variation statistics and a Bayesian hierarchical approach to model the different risk structures of dependence in both space and time. Results: COPD-PPH admissions declined from 24.5 to 15.5 per 10, 000 persons-year (Men: from 40.6 to 25.1; Women: from 9.1 to 6.4). The relative risk declined from 1.19 (19 % above 2002–2013 average) in 2002 to 0.77 (30 % below average) in 2013. Both the starting point and the slope were different for the different regions. Variation among admission rates between extreme areas dropped from 6.7 times higher in 2002 to 4.6 times higher in 2013. Conclusions: COPD-PPH conditions in Spain have undergone a strong decline and a reduction in geographical variation in the last 12 years, suggesting a general improvement in health policies and health care over time. Variability among areas still remains, with a substantial room for improvement

Gold catalysts supported on cerium-gallium mixed oxide for the carbon monoxide oxidation and water gas shift reaction

The synthesis, characterization and catalytic properties of gold supported on ceria, gallia and a cerium-gallium mixed oxide were investigated. The nanostructural characterization of the cerium-gallium support (nominal atomic composition Ce80Ga20) showed that gallium(III) cations are homogenously distributed into the ceria matrix by substituting cerium(IV) cations of the fluorite-type structure of ceria. Au was added to the supports by the deposition-precipitation method using urea. High Au dispersions were achieved for all the fresh materials (D > 60%). The CO oxidation and the water gas shift (WGS) reaction were tested on the whole set of catalysts. All the supported-gold catalysts showed high activity for the CO oxidation reaction. However, those containing gallium in their formulation deactivated due to gold particle sinterization. Au(2%)/CeO2 was the most active material for the WGS reaction, and the Au(2%)/Ce80Ga20 was as active as a Au(3%)/Ce68Zr32 catalyst for CO oxidation, and even more active than the reference catalyst of the World Gold Council, Au(2%)/TiO2.Fil: Vecchietti, María Julia. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Centro Científico Tecnológico Conicet - Santa Fe. Instituto de Desarrollo Tecnológico para la Industria Química. Universidad Nacional del Litoral. Instituto de Desarrollo Tecnológico para la Industria Química; ArgentinaFil: Collins, Sebastián Enrique. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Centro Científico Tecnológico Conicet - Santa Fe. Instituto de Desarrollo Tecnológico para la Industria Química. Universidad Nacional del Litoral. Instituto de Desarrollo Tecnológico para la Industria Química; ArgentinaFil: Delgado, Juan José. Universidad de Cadiz. Facultad de Ciencias. Departamento de Cs.de Los Materiales E Ing.metalurgica y Quim.inorg.; EspañaFil: Malecka, Malgorzta. Universidad de Cadiz. Facultad de Ciencias. Departamento de Cs.de Los Materiales E Ing.metalurgica y Quim.inorg.; EspañaFil: del Rio, Eloy. Universidad de Cadiz. Facultad de Ciencias. Departamento de Cs.de Los Materiales E Ing.metalurgica y Quim.inorg.; EspañaFil: Chen, Xiaowei. Universidad de Cadiz. Facultad de Ciencias. Departamento de Cs.de Los Materiales E Ing.metalurgica y Quim.inorg.; EspañaFil: Bernal, Serafín. Universidad de Cadiz. Facultad de Ciencias. Departamento de Cs.de Los Materiales E Ing.metalurgica y Quim.inorg.; EspañaFil: Bonivardi, Adrian Lionel. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Centro Científico Tecnológico Conicet - Santa Fe. Instituto de Desarrollo Tecnológico para la Industria Química. Universidad Nacional del Litoral. Instituto de Desarrollo Tecnológico para la Industria Química; Argentin

Why the US spends more treating high-need high-cost patients: a comparative study of pricing and utilization of care in six high-income countries.

One of the most pressing challenges facing most health care systems is rising costs. As the population ages and the demand for health care services grows, there is a growing need to understand the drivers of these costs across systems. This paper attempts to address this gap by examining utilization and spending of the course of a year for two specific high-need high-cost patient types: a frail older person with a hip fracture and an older person with congestive heart failure and diabetes. Data on utilization and expenditure is collected across five health care settings (hospital, post-acute rehabilitation, primary care, outpatient specialty and drugs), in six countries (Canada (Ontario), France, Germany, Spain (Aragon), Sweden and the United States (fee for service Medicare) and used to construct treatment episode Purchasing Power Parities (PPPs) that compare prices using baskets of goods from the different care settings. The treatment episode PPPs suggest other countries have more similar volumes of care to the US as compared to other standardization approaches, suggesting that US prices account for more of the differential in US health care expenditures. The US also differs with regards to the share of expenditures across care settings, with post-acute rehab and outpatient speciality expenditures accounting for a larger share of the total relative to comparators

Effective weakly supervised semantic frame induction using expression sharing in hierarchical hidden Markov models

We present a framework for the induction of semantic frames from utterances in the context of an adaptive command-and-control interface. The system is trained on an individual user's utterances and the corresponding semantic frames representing controls. During training, no prior information on the alignment between utterance segments and frame slots and values is available. In addition, semantic frames in the training data can contain information that is not expressed in the utterances. To tackle this weakly supervised classification task, we propose a framework based on Hidden Markov Models (HMMs). Structural modifications, resulting in a hierarchical HMM, and an extension called expression sharing are introduced to minimize the amount of training time and effort required for the user. The dataset used for the present study is PATCOR, which contains commands uttered in the context of a vocally guided card game, Patience. Experiments were carried out on orthographic and phonetic transcriptions of commands, segmented on different levels of n-gram granularity. The experimental results show positive effects of all the studied system extensions, with some effect differences between the different input representations. Moreover, evaluation experiments on held-out data with the optimal system configuration show that the extended system is able to achieve high accuracies with relatively small amounts of training data

Design and methodological characteristics of studies using observational routinely collected health data for investigating the link between cancer and neurodegenerative diseases: protocol for a meta-research study

Introduction: Health services generate large amounts of routine health data (eg, administrative databases, disease registries and electronic health records), which have important secondary uses for research. Increases in the availability and the ability to access and analyse large amounts of data represent a major opportunity for conducting studies on the possible relationships between complex diseases. The objective of this study will be to evaluate the design, methods and reporting of studies conducted using observational routinely collected health data for investigating the link between cancer and neurodegenerative diseases. Methods and analysis: This is the protocol for a meta-research study. We registered the study protocol within the Open Science Framework: https://osf.io/h2qjg. We will evaluate observational studies (eg, cohort and case-control) conducted using routinely collected health data for investigating the associations between cancer and neurodegenerative diseases (such as Alzheimer's disease, amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease, Huntington's disease, multiple sclerosis and Parkinson's disease). The following electronic databases will be searched (from their inception onwards): MEDLINE, Embase and Web of Science Core Collection. Screening and selection of articles will be conducted by at least two researchers. Potential discrepancies will be resolved via discussion. Design, methods and reporting characteristics in each article will be extracted using a standardised data extraction form. Information on general, methodological and transparency items will be reported. We will summarise our findings with tables and graphs (eg, bar charts, forest plots). Ethics and dissemination: Due to the nature of the proposed study, no ethical approval will be required. We plan to publish the full study in an open access peer-reviewed journal and disseminate the findings at scientific conferences and via social media. All data will be deposited in a cross-disciplinary public repository.FC-L and RT-S are supported by the Institute of Health Carlos III/CIBERSAM. MJP is supported by an Australian Research Council Discovery Early Career Researcher Award (DE200101618). MR and EB-D are partially funded by the Spanish Health Services Research on Chronic Patients Network (REDISSEC)/Institute of Health Carlos III.S

Work like a Doc: a comparison of regulations on residents' working hours in 14 high-income countries

Background: Medical residents work long, continuous hours. Working in conditions of extreme fatigue has adverse effects on the quality and safety of care, and on residents' quality of life. Many countries have attempted to regulate residents’ work hours. Objectives: We aimed to review residents’ work hours regulations in different countries with an emphasis on night shifts. Methods: Standardized qualitative data on residents’ working hours were collected with the assistance of experts from 14 high-income countries through a questionnaire. An international comparative analysis was performed. Results: All countries reviewed limit the weekly working hours; North-American countries limit to 60–80 h, European countries limit to 48 h. In most countries, residents work 24 or 26 consecutive hours, but the number of long overnight shifts varies, ranging from two to ten. Many European countries face difficulties in complying with the weekly hour limit and allow opt-out contracts to exceed it. Conclusions: In the countries analyzed, residents still work long hours. Attempts to limit the shift length or the weekly working hours resulted in modest improvements in residents’ quality of life with mixed effects on quality of care and residents’ education